Приложение N 2. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по признанию помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции
в городском поселении город Жуков

                                                          В Администрацию

                                         городского поселения город Жуков

                                    от __________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина/наименование

                                               юридического лица)

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    рассмотреть   на  заседании  межведомственной  комиссии  по

признанию  помещения  жилым  помещением, жилого помещения непригодным для

проживания  и  многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим сносу или

реконструкции  (далее  -  комиссия),  вопрос о признании многоквартирного

жилого дома, расположенного по адресу: г. Жуков, ул.____________________,

д._____, аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

     Перечень прилагаемых документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

_________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

даю согласие Администрации ГП г. Жуков  и  комиссии  на  обработку  своих

персональных данных:

     1. Ф.И.О.;

     2. Адрес;

     3. Паспортные данные;

     4.  Иных  своих  персональных  данных,  необходимых Администрации ГП

г. Жуков и комиссии для оказания муниципальной услуги.

     Я  согласен  (согласна),  чтобы Администрация ГП г. Жуков и комиссия

осуществляли   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

обновление,   изменение,  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу) моих персональных данных в указанных целях.

     Согласие  на обработку моих  персональных  данных  действительно  до

"___" ______________ 20____ г.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мной

отозвано на основании письменного заявления.

     Контактный тел.:_____________________

"___" ______________ 20____ г. ________________/__________________/

                                   Подпись         Расшифровка