Приложение 3. Заявление о назначении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в виде ежемесячной денежной выплаты

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                  ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ от ___________

    о назначении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и

        коммунальных услуг в виде ежемесячной денежной выплаты

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (ий) по адресу ____________________________ тел._____________

                            (почтовый адрес заявителя)

	дата рождения
Паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан
	СНИЛС

Прошу  назначить  мне  в соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

30.12.2004 г.    N 13-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки  специалистов,

работающих  в  сельской  местности,  а  также  специалистов,  вышедших на

пенсию"    меры    социальной  поддержки  по  оплате  жилых  помещений  и

коммунальных услуг в виде ежемесячной денежной выплаты.

Для назначения ЕДВ представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия паспорта	1
2.	Справка с места работы	1
3.	Справки о доходах	1
4.	Документ на собственность	1
5.

Сообщаю сведения о моих доходах за период с _________ по __________ г:

Вид дохода	период
Оплата труда (все виды заработной платы)
Пенсия
Доход от предпринимательской деятельности
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Другие доходы

Мне известно о необходимости ежегодного представления справок о доходах

для выплаты ЕДВ

Правильность  сообщаемых  сведений   подтверждаю.   В   течение  15  дней

обязуюсь  сообщить  в  органы  социальной  защиты населения о наступлении

условий,  влияющих  на размер и предоставление ЕДВ. В случае обнаружения,

предоставленных    мною  заведомо  неверных  сведений,  сокрытых  данных,

влияющих  на  получение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь возместить

неправомерно полученные деньги в полном объеме.

Даю свое согласие ОМСУ, расположенному по адресу:________________________

______________________,  на  обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную  организацию  (отделение  почтовой  связи). Срок обработки моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получения мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ.

Прошу перечислять ежемесячную денежную компенсацию на:

       (почтовое отделение, номер счета в кредитной организации)

"_______"_______________ 201 г. _________________________________________

                                          (подпись заявителя)