Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации на питание детям
второго и третьего года жизни"

                                     В __________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                 самоуправления)

                    ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от __________

      о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на

       полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с Законом

Калужской области от 24 декабря 2015   года   N 40-ОЗ   "Об   обеспечении

полноценным питанием детей второго и третьего года жизни".

Для назначения ежемесячной денежной компенсации   представляю   следующие

документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

Сообщаю сведения о доходах членов моей семьи за период с _____ по ______:

Вид дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход
Пенсия
Суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного здоровью
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты

в сумме _____________ руб., удерживаемые в пользу _______________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю свое согласие органу местного   самоуправления,   расположенному   по

адресу: (адрес ОСЗН), на обработку (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных с целью определения положенных мне   мер   социальной

поддержки и перечисления денежных средств в  указанную   мной   кредитную

организацию или отделение связи. Срок обработки моих персональных  данных

истекает одновременно с    окончанием    действия    правоустанавливающих

документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент   по   соглашению

сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями  Федерального   закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права   и   обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Мне известно о необходимости ежегодного представления справок о   доходах

членов моей семьи для выплаты ежемесячной денежной компенсации.

Обязуюсь сообщить в орган местного самоуправления в  14-дневный   срок  о

наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на получение ежемесячной

денежной компенсации, в том числе:

- зачисление ребенка в дошкольную образовательную организацию;

- помещение детей на полное государственное обеспечение;

- об изменении состава и дохода семьи,   дающего   право   на   получение

ежемесячной денежной компенсации;

- выезд на постоянное место жительства за пределы Калужской области.

Прошу перечислять ежемесячную денежную компенсацию

_________________________________________________________________________

 (номер счета в кредитной организации либо через предприятия федеральной

                            почтовой связи)

"______"____________ 201 __ года _____________________

(подпись заявителя)