Приложение 2. Заявление о назначении и выплате компенсации за проезд к месту учебы детей из многодетных семей, обучающихся в ГБОУ СПО "Колледж механизации и сервиса" г. Жукова, в учреждениях дополнительного образования Жуковского района

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки (компенсации)
за проезд к месту учебы детей из
многодетных семей, обучающихся в
ГБОУ СПО "Колледж механизации и
сервиса" г. Жукова, в учреждениях
дополнительного образования
Жуковского района"

                                         В ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                  органа, адрес)

                               заявление

    о назначении и выплате компенсации за проезд к месту учебы детей

    из многодетных семей, обучающихся в ГБОУ СПО "Колледж механизации

           и сервиса" г. Жукова, в учреждениях дополнительного

                     образования Жуковского района

Я,______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный (ая) по адресу:_______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Контактный телефон	Домашний
	Рабочий
	Мобильный

В  соответствии  с  постановлением  администрации  Муниципального  района

"Жуковский  район"  от  06.11.2014 г.  N 1779 "Об утверждении Положения о

предоставлении  мер  социальной поддержки (компенсации) за проезд к месту

учебы  детей  из  многодетных  семей,  обучающихся  в  ГБОУ  СПО "Колледж

механизации    и    сервиса"  г. Жукова,  в  учреждениях  дополнительного

образования  Жуковского  района"  прошу предоставить компенсацию расходов

на проезд моим детям:

     1. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                  здравоохранения/образовательная организация)

     2. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                  здравоохранения/образовательная организация)

     3. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, организация

                  здравоохранения/образовательная организация)

Компенсацию на проезд прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

    (наименование и банковские реквизиты кредитной организации либо

                         почтовым переводом)

Для  назначения  и  выплаты  компенсации  расходов   прилагаю   следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6
7

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" в целях предоставления мне компенсации

расходов    на    проезд  детей  даю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих детей, имеющихся в

распоряжении ___________________________________________________________.

                      (наименование уполномоченного органа)

Согласие    даю    на   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание,    блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных.

Данное    согласие    действует   на  период  предоставления  моей  семье

компенсации  на  проезд  __________________________________________,  а в

части хранения персональных (наименование уполномоченного органа)

данных - также в течение пяти лет после прекращения  выплаты  компенсации

на проезд.

Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

"______" ____________ 20____ года _______________________________

                                       (подпись заявителя)

Подпись специалиста _____________________ ______________________________

                                              (расшифровка подписи)