Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на уплату взноса на капитальный ремонт

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
на уплату взноса на капитальный ремонт"

В _______________________________________________________________________

                        (уполномоченный орган)

от _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:_________________________________________________,

                       (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

этаж _____________________, количество комнат __________________________,

номер телефона дом.:______________________, раб.:_______________________,

площадь жилого помещения ____________ м, собственность _________________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                    (серия, номер, дата выдачи, выдавший

                                                   орган)

                               Заявление

               на предоставление мер социальной поддержки

                на уплату взноса на капитальный ремонт

                           (примерная форма)

Прошу предоставить мне меры социальной  поддержки  на  уплату  взноса  на

капитальный ремонт.

Даю свое согласие ______________________________________________________,

                                        (ОМСУ)

расположенному    по  адресу:________________________________________  на

автоматизированную  и  без  использования средств автоматизации обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку    и   уничтожение)  моих  персональных  данных,  указанных  в

настоящем  заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях определения

объема  положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных

средств  в указанную мною кредитную организацию или отделение федеральной

почтовой связи.

Срок  обработки  моих   персональных   данных   истекает  одновременно  с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием  для получения мер социальной поддержки. Согласие на обработку

моих  персональных  данных  может  быть  мною  отозвано в любой момент по

соглашению сторон.

Подтверждаю,  что   ознакомлен  (а)  с  положениями  Федерального  закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

Меры социальной  поддержки  перечислять  на  банковский  счет,  отделение

связи:

_________________________________________________________________________

Обязуюсь  в  течение  15  календарных  дней  сообщить  в  ОМСУ  по  месту

жительства об изменении места постоянного жительства или состава семьи.

_____________________/_____________________/ "____" ______________20__ г.

 (подпись заявителя)       (фамилия)                   (дата)

_____________________/____________________/ "____" ______________ 20__ г.

(подпись специалиста)     (фамилия)                   (дата)