Приложение 2. Форма заявления о выдаче разрешения на погребение на ранее предоставленном месте для захоронения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению места
для захоронения (перезахоронения)
под погребение умершего и выдаче
разрешения на погребение

                              Форма заявления

                о выдаче разрешения на погребение на ранее

                  предоставленном месте для захоронения

                                  Первому заместителю Городского Головы -

                                  начальнику управления городского

                                  хозяйства города Калуги

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                        (степень родства с умершим)

                                  адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                Заявление

                о выдаче разрешения на погребение на ранее

                  предоставленном месте для захоронения

Прошу выдать разрешение на погребение ___________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество умершего (ей)

умершего (ей) "_______" _____________________ года.

Погребение умершего (ей) ________________________________________________

прошу  разрешить  на ранее предоставленном месте для захоронения размером

______________________м на кладбище: ____________________________________

На указанном месте захоронения "____" __________ года участка N _________

                               (дата захоронения)

в могиле N _____ погребен (а) ___________________________________________

умерший (ая) "__"_______ ______ года, являющийся (аяся) ________________.

Ответственным за захоронение является ___________________________________

                                               (степень родства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

умершего (ей) "___" ____________ 20____ года. Место для захоронения прошу

предоставить на кладбище:________________________________________________

                                           (наименование)

Вид погребения умершего: тело в гробу / урна с прахом.

Дата: __________________      Подпись: __________/ _____________________/

                                                       (расшифровка)

Резолюция  сотрудника  уполномоченного  органа  Городской  Управы  города

Калуги  на  организацию  оказания ритуальных услуг населению и содержание

мест захоронений ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ________________                          Подпись: ________________