Приложение 3. Форма заявления о выдаче разрешения на перезахоронение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению места
для захоронения (перезахоронения)
под погребение умершего и выдаче
разрешения на погребение

                            Форма заявления

               о выдаче разрешения на перезахоронение

                                  Первому заместителю Городского Головы -

                                  начальнику управления городского

                                  хозяйства города Калуги

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                        (степень родства с умершим)

                                  адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                Заявление

                 о выдаче разрешения на перезахоронение

Прошу выдать разрешение на перезахоронение

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество умершего (ей)

умершего (ей) "_______" _____________ ____ года.

погребенного на кладбище ___________________________ участка N __________

в могиле N _____ "____" _______ ______ года,

Прошу произвести перезахоронение на _____________________________________

кладбище участке N _________ в могиле N __________

Вид погребения при перезахоронении умершего: тело в гробу/ урна с прахом.

Ответственным за захоронение является

_________________________________________________________________________

                            (степень родства)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата: __________________      Подпись: __________/ _____________________/

Резолюция старшего инспектора: __________________________________________

Дата: ________________                          Подпись: ________________