Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению места
для захоронения (перезахоронения)
под погребение умершего и выдаче
разрешения на погребение

                                  Первому заместителю Городского Головы -

                                  начальнику управления городского

                                  хозяйства города Калуги

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                  зарегистрированного по адресу: ________

                                  _______________________________________

                                  тел.: _________________________________

                                Согласие

                субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  управлению городского хозяйства

города  Калуги,  расположенному  по  адресу: г. Калуга, ул. Воробьевская,

д. 3,  на  обработку  представленных  персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении, для достижения следующих целей _____________________

________________________________________________________________________.

  (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

                 цели обработки персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                       (наименование, номер и серия,

_________________________________________________________________________

              сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

Я   даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передача   (распространение,

представление, доступ), ________________________________________________.

Согласие действует в течение срока _________________________ и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 201__ г. __________ ___________________________________

         дата                подпись                Ф.И.О.

Согласие принял (а) _____________________________________________________

                                (подпись Ф.И.О. специалиста)