Приложение 1. Форма заявления о предоставлении места для захоронения и разрешении на погребение умершего (ей)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению места
для захоронения (перезахоронения)
под погребение умершего и выдаче
разрешения на погребение

                              Форма заявления

                  о предоставлении места для захоронения

                  и разрешении на погребение умершего (ей)

                                  Первому заместителю Городского Головы -

                                  начальнику управления городского

                                  хозяйства города Калуги

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                        (степень родства с умершим)

                                  адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                Заявление

                 о предоставлении места для захоронения

                и разрешении на погребение умершего (ей)

     Прошу  предоставить  место  для  захоронения  и выдать разрешение на

погребение гражданина (ки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

на кладбище _____________________________________________________________

участок _________________________________________________________________

последнее место прописки умершего _______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (город, улица, дом, квартира)

умершего (ей) "___" _____________ 20___ года. Место для захоронения прошу

предоставить на кладбище: _______________________________________________

                                           (наименование)

Вид погребения умершего: тело в гробу / урна с прахом.

Дата: __________________      Подпись: __________/ _____________________/

                                                       (расшифровка)

Резолюция  сотрудника  уполномоченного  органа  Городской  Управы  города

Калуги  на  организацию  оказания ритуальных услуг населению и содержание

мест захоронений ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ________________                          Подпись: ________________