Приложение 1

Приложение 1
постановлению
Городской Управы
города Калуги
от 22.01.2019 N 21-п

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                            расположенное по адресу: ____________________

                            ____________________________________________,

от _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего (-ей) по адресу: ___________________________________________

                               (адрес регистрации по месту жительства или

                                                    месту пребывания (при

________________________________________________________________________,

отсутствии регистрации  по  месту жительства) или фактического проживания

                                     (при отсутствии регистрации по месту

_________________________________________________________________________

                  жительства и месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

контактный телефон: _____________________________________________________

                                Заявление

   о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным

     нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

     Прошу предоставлять мне ежегодную денежную  выплату, предусмотренную

Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве  крови    и    ее

компонентов" для граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный   донор

России" ("Почетный донор СССР")

________________________________________________________________________,

              (N удостоверения, дата выдачи, кем выдан)

и перечислять ее на банковский счет, через отделение связи: _____________

                           (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

     В соответствии  с требованиями Федерального закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления  мне   ежегодной

денежной выплаты даю управлению социальной защиты города  Калуги согласие

на обработку моих персональных   данных,    указанных    в    документах,

приложенных к настоящему заявлению.

     Согласие  даю  на  автоматизированную  и  без  использования средств

автоматизации    обработку,    включая    сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных. Данное согласие  действует на период предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты,  а  в  части  хранения  персональных  данных - также в

течение  пяти лет после прекращения предоставления мне ежегодной денежной

выплаты.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Обязуюсь  в  течение  одного месяца сообщить в управление социальной

защиты  города  Калуги  о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

выплаты ежегодной денежной выплаты.

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право  получения  ежегодной

денежной выплаты, предупрежден (-а).

_____________________________/____________________ "__"________ 20 ___ г.

         (подпись заявителя)       (фамилия)               (дата)

_____________________________/____________________ "__"________ 20 ___ г.

(подпись специалиста, принявшего заявление) (расшифровка подписи) (дата)

Регистрационный номер: ___________________

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста