Приложение N 3. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 3
к постановлению администрации
МР "Жиздринский район"
от 29 января 2019 N 23

                                                      Главе администрации

                                               с/п ______________________

                                                   ______________________

                                 ЗАЯВКА

       о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых

        коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления

                     твердых коммунальных отходов

     В соответствии с пунктами 21, 22 Правил обустройства мест (площадок)

накопления твердых   коммунальных   отходов   и   ведения   их   реестра,

утвержденных    постановлением    Правительства    Российской   Федерации

от 31.08.2018 N 1039, для   включения   сведений   о   месте   (площадке)

накопления твердых коммунальных  отходов   в   реестр   мест   (площадок)

накопления твердых коммунальных отходов,

_________________________________________________________________________

   (наименование собственника создаваемого места (площадки) накопления

                      твердых коммунальных отходов)

направляет следующую заявку:

1.	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица
2.	Основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц
3.	Основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
4.	Фактический адрес юридического лица/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
5.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты
7.	Паспортные данные (для физических лиц)
8.	Адрес и географические координаты места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов
9.	Технические характеристики места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов: - площадь; - используемое покрытие; - количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и (или) бункеров, их объем
10.	Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов (сведения о об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) города, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы)

     Даю согласие на обработку  персональных   данных,   содержащихся   в

настоящей заявке.

     Приложение:

     1. Ситуационный план размещения места (площадки) накопления  твердых

коммунальных отходов с привязкой к территории на _____ л. в ____ экз.

     2. Схема размещения места (площадки) накопления твердых коммунальных

отходов на карте муниципального образования в  масштабе 1:2000 на ____ л.

в ____ экз.

     3. Правоустанавливающие документы на земельный участок, на   котором

планируется создание места (площадки) накопления   твердых   коммунальных

отходов на _______ л. в _______ экз.

     4. Документ, удостоверяющий полномочия представителя  заявителя,   в

случае если заявка подается представителем заявителя на ___ л. в ___ экз.

_____________                                         ___________________

    (дата)                                                 (подпись)