Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального земельного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 1
к Порядку
осуществления муниципального
земельного контроля на территории
муниципального района "Медынский район"

                                  ГЕРБ

                            Медынского района

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

__________________________            "__" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)               (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

      органом муниципального земельного контроля юридического лица,

          индивидуального предпринимателя, гражданина N ______

По адресу/адресам:_______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                    (плановая/внеплановая,

                    документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата и время проведения проверки:

"__"___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о   согласовании

проведения

проверки:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                            прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае

   привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

     указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

              по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или уполномоченного

 представителя гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий по

                              проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными  правовыми  актами,  а  также  требований,  установленными

федеральными законами, законами Калужской области

(с указанием положений (нормативных) правовых актов):____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов  муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:_______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом  проверки  ознакомлен  (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил (а):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его

                     уполномоченного представителя)

                      "__" ______________ 20__ г.

                            _______________

                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)