Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МР "Хвастовичский район"
от 14 февраля 2019 г. N 70

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое или
нежилого помещения в жилое помещение
в муниципальном районе
"Хвастовичский район"

                                                    Главе администрации

                                                    муниципального района

                                                    "Хвастовичский район"

                                                    С.Е. Веденкину

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ

                     В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ

от ______________________________________________________________________

       (собственник жилого (нежилого) помещения, либо уполномоченное

_________________________________________________________________________

          им лицо, либо собственники жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________________

        (нужное подчеркнуть), находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

        двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

          либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

               представлять интересы других собственников)

     Примечание.

     Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер  телефона;  для  представителя  физического  лица

указываются:     фамилия,   имя,   отчество    представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для       юридических       лиц       указываются:     наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер   телефона,

фамилия, имя, отчество  лица,   уполномоченного   представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

полномочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):

_________________________________________________________________________

        (нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,

_________________________________________________________________________

 муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,

             строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                   (перевод жилого помещения в нежилое помещение, перевод

                                   нежилого помещения в жилое

_________________________________________________________________________

   помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством и

                   перепланировкой - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки переводимого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ: с "__" ______ 20 _ г.

по "__" ______ 20 _ г

     Режим производства ремонтно-строительных работ: с  8.00   до   20.00

часов в рабочие дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в

соответствии с проектом (проектной документацией) переустройства и  (или)

перепланировки переводимого помещения; обеспечить  свободный   доступ   к

месту проведения ремонтно-строительных работ уполномоченных   должностных

лиц администрации, межведомственной комиссии  городского   поселения   по

использованию жилищного фонда для проверки хода работ; осуществить работы

в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима  производства

ремонтно-строительных работ.

     К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 2.6.

настоящего Административного регламента.

     Подпись лица, подавшего заявление:

"__" _________ 20 _ г. ___________________ ______________________________

        (дата)         (подпись заявителя)        (Ф.И.О. заявителя)

Документы представлены на приеме

"__" _________ 20 _ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20 _ г. N _________

Расписку получил "__" _________ 20 _ г.

_______________________________________

      (подпись и Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего

_________________________________________________________________________

                            заявление) (подпись)