Приложение 2. Специальное разрешение на право производства земляных работ (ордер)

Приложение 2
к Правилам благоустройства территорий
муниципального образования городского
поселения "Город Сосенский"

                                 ФОРМА

  СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ (ОРДЕРА)

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Калужская область АДМИНИСТРАЦИЯ (исполнительно-распорядительный орган) городского поселения "ГОРОД СОСЕНСКИЙ" 249710 Калужская область, г. Сосенский, ул. 8 Марта, д. 3 тел/факс: (48442) 4-16-82 Email: adm-sosenskiy@yandex.ru

Специальное разрешение N ____ от ____________ на право производства земляных работ (ордер)

Выдан организации (заказчику) на производство земляных работ ____________

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо заказчика за производство работ ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес организации-заказчика _____________________________________________

Подрядная организация на проведение земляных работ (при наличии  договора

на выполнение работ по ремонту твердого покрытия в   месте   производства

земляных работ (далее - договор)) _______________________________________

Ответственное лицо подрядчика за производство    работ    (при    наличии

договора) _______________________________________________________________

Адрес организации-подрядчика (при наличии договора) _____________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

в соответствии с проектом.

     При производстве работ ____________________________________ ОБЯЗАН:

     1. Все работы, связанные с прокладкой,  переустройством   инженерных

сетей, производить в строгом соответствии с  Правилами    благоустройства

территорий муниципального  образования   городское    поселение    "Город

Сосенский".

     2. До начала работ вызвать на место   разрытия   представителей   от

организаций, имеющих на балансе подземные коммуникации.

     3. Перед началом работ сообщить об    этом    в    орган    местного

самоуправления по телефону 8 (48442) 4-16-82

-------------------------------------------------------------------------

                 Оборотная сторона специального разрешения

-------------------------------------------------------------------------

4. Особые отметки.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Начало работ с _______________ г. Окончание работ _______________ г. с

восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

6. При производстве работ с нарушением твердого покрытия обратную засыпку

проводить песком на всю глубину траншеи ____________, щебнем ________ см,

асфальтом __________ см.

7. Разрытие под твердым покрытием принял ____________________ 201 ____ г.

Подпись ___________, фамилия, инициалы __________________________________

8. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял __________

_______________________________________________________________ 201 __ г.

Подпись ___________, фамилия, инициалы __________________________________

Подпись ___________, фамилия, инициалы __________________________________

9. В случае нарушения сроков производства работ, указанных в  ордере,   к

организациям-нарушителям будут применены меры    согласно    действующему

законодательству.

10. Настоящий ордер и проект иметь при себе на месте производства   работ

для предъявления инспектирующей организации.

11. По окончании работ ордер вернуть в орган, выдавший данный ордер.

Подпись лица, ответственного

за производство земляных работ __________________ _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Лицо, выдавшее ордер ____________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О.)

Подпись лица, выдавшего ордер ___________________ _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Примечание: _____________________________________________________________