Приложение

Приложение
к постановлениюПравительства
Калужской области
от 27.02.2019 N 123

"Приложение N 2
к Порядку
назначения на конкурсной
основе руководителя
регионального оператора

                                 АНКЕТА

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Подтверждаете ли Вы, что не признавались судом недееспособным или ограниченно дееспособным

9. Выполняемая работа с начала трудовой  деятельности  (включая  учебу  в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную  службу,  работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

* При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как

они назывались в свое время, военную  службу   записывать   с   указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Ваши близкие родственники (отец, мать, муж,  жена,  братья,  сестры и

дети).

* Если родственники изменяли фамилию,  имя,  отчество,  необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

11. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования

(если имеется)

_________________________________________________________________________

14. ИНН (если имеется) __________________________________________________

15. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в  выборных

представительных органах, другая информация, которую желаете  сообщить  о

себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных  сведений

и мое несоответствие требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе

и приеме на должность руководителя регионального оператора.

"__" ___________________ 20 __ г.             Подпись ___________________

                                    Фотография  и   данные   о   трудовой

                                    деятельности, воинской службе  и   об

                                    учебе    претендента    соответствуют

                                    документам, удостоверяющим  личность,

                                    записям в трудовой книжке, документам

                                    об образовании и воинской службе.

             М.П.

"__" ___________________ 20 __ г.  ______________________________________

                                   (подпись, фамилия лица, ответственного

                                            за прием документов)"