Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Городской Управы города Калуги
от 25.02.2019 N 62-п

                                 В министерство труда и социальной защиты

                                 Калужской области

                                 от _____________________________________

                                     (полностью фамилия, имя, отчество)

                                 _______________________________________,

                                          (дата и год рождения)

                                 проживающего:___________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Калужской  области  "О  ветеранах труда

Калужской  области"  прошу установить мне звание "Ветеран труда Калужской

области" и выдать соответствующее удостоверение.

     Представляю следующие документы:

1. Паспорт серия_________ N ______________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа:

____________________________________________________________________ лет.

3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):

- присвоение почетного звания Калужской области _________________________

(указать какого);

-  награждение  медалью  Калужской   области  "За  особые  заслуги  перед

Калужской областью";

-  награждение юбилейной медалью  Калужской  области  "60  лет  Калужской

области";

-  награждение юбилейной медалью  Калужской  области  "65  лет  Калужской

области";

-  награждение юбилейной медалью  Калужской  области  "70  лет  Калужской

области";

- награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области;

- награждение Благодарностью Губернатора Калужской области;

-   награждение   Почетной   грамотой   Главы   администрации   Калужской

области;

-  награждение  Почетной  грамотой  исполнительного  комитета  Калужского

областного Совета народных депутатов;

-  награждение  Почетной  грамотой  исполнительного  комитета  Калужского

областного Совета депутатов трудящихся;

-  награждение  Почетной  грамотой  Законодательного  Собрания  Калужской

области;

-  награждение  наградой   Калужской   области   "Почетный  знак  Евдокии

Стрешневой".

     Ксерокопии названных документов прилагаются.

4. Фотография размером 3x4 см.

     Права    на    получение  мер  социальной  поддержки,  установленных

федеральным либо областным законодательством, не имею.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  целях  рассмотрения  вопроса  об

установлении  мне  звания  "Ветеран труда Калужской области" и выдачи мне

удостоверения  ветерана труда Калужской области даю согласие на обработку

моих  персональных  данных,  указанных  в представленных мною документах.

Согласие  даю  на  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных.

     Данное    согласие  действует  на  период  рассмотрения  вопроса  об

установлении  мне  звания  "Ветеран труда Калужской области" и выдачи мне

удостоверения  ветерана  труда  Калужской  области,  а  в  части хранения

персональных    данных    -   также  в  течение  пяти  лет  после  выдачи

удостоверения ветерана труда Калужской области.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

_______________________________________

      (дата и подпись заявителя)

     Решение  об  установлении звания "Ветеран труда Калужской области" и

выдаче удостоверения:

постановление Правительства Калужской области от "_________" N __________

"Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".

     Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, дата выдачи)

     Вышеуказанные документы возвращены в связи с _______________________

_________________________________________________________________________

               (указываются причины возврата документов)

___________________/________________________    "____"____________20___г.

(подпись заявителя)        (фамилия)                     (дата)

"___"______________201___ года                  _________________________

                                                  (подпись специалиста)

                        Расписка - уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста