Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу

_________________________________________________________________________

паспорт серии ___________, номер ___________, выданный __________________

"__"_____________ _____  года,

_________________________________________________________________________

в соответствии с   Федеральным    законом    от    27.07.2006    N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие   Оператору   персональных   данных:

Износковой    районной   администрации   (исполнительно-распорядительному

органу) муниципального района "Город    Киров    и    Кировский    район"

(юридический адрес: Россия, 249440,    Калужская    область,    г. Киров,

ул. Пролетарская, д. 36) на обработку и  передачу    моих    персональных

данных, а именно:

	Персональные данные	Согласие Х
1	Фамилия, имя, отчество
2	Год, месяц, дата рождения
3	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
4	Пол
5	Контактная информация (номер телефон, e-mail)
6	Адрес регистрации в соответствии с федеральной информационной адресной системой (ФИАС)
7	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания в соответствии с ФИАС
8	Адрес объекта капитального строительства, в отношении которого выдается уведомление
9	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого выдается уведомление

     в    целях:  выдачи  уведомления  о  планируемых  строительстве  или

реконструкции    объекта   индивидуального  жилищного  строительства  или

садового дома.

     Предусматривается  смешанная  обработка  моих  персональных данных -

как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка.

     Мои  персональные  данные:  фамилия,  имя, отчество, номер телефона,

e-mail,    адреса,    кадастровый    номер   земельного  участка,  считаю

относящимися к общедоступным сведениям.

     Действия с моими персональными данными включают    в    себя    сбор

персональных данных, их   накопление,    систематизацию,    хранение    в

автоматизированной системе обработки   информации.    Подтверждаю,    что

ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных", а также с моими правами и обязанностями в   этой

области. Согласие вступает в силу со дня его подписания  на    бессрочный

период и не менее чем срок хранения документов, установленных    архивным

законодательством. Согласие может быть отозвано мною в любое   время   на

основании моего письменного заявления.

V _____________________ 2018 г.         V _______________________________

V _____________________

                                                   (подпись)

(расшифровка подписи)

                                Согласие

            представителя субъекта персональных данных на обработку

                           персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу

_________________________________________________________________________

паспорт серии ___________, номер ___________, выданный __________________

"__"_____________ _____  года,

действующий (ая) ________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006   N 152-ФЗ   (редакция

от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю  согласие   на   обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени,   отчества,   адрес,

               данные документа, удостоверяющего личность

              ____________________________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) _______________________

                          (Ф.И.О. сына, дочери,

                         подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                орган)

в соответствии с   Федеральным    законом    от    27.07.2006    N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие Оператору    персональных    данных:

Износковой  районной    администрации    (исполнительно-распорядительному

органу) муниципального района "Город    Киров    и    Кировский    район"

(юридический адрес: Россия, 249440,    Калужская    область,    г. Киров,

ул. Пролетарская, д. 36) на обработку и    передачу    моих  персональных

данных, а именно:

	Персональные данные	Согласие Х
1	Фамилия, имя, отчество
2	Год, месяц, дата рождения
3	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
4	Пол
5	Контактная информация (номер телефон, e-mail)
6	Адрес регистрации в соответствии с федеральной информационной адресной системой (ФИАС)
7	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания в соответствии с ФИАС
8	Адрес объекта капитального строительства, в отношении которого выдается уведомление
9	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого выдается уведомление

     в    целях:  выдачи  уведомления  о  планируемых  строительстве  или

реконструкции    объекта   индивидуального  жилищного  строительства  или

садового дома.

     Предусматривается  смешанная  обработка  моих  персональных данных -

как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка.

     Мои персональные данные: фамилия, имя, отчество,   номер   телефона,

e-mail, адреса, кадастровый номер земельного участка, считаю относящимися

к общедоступным сведениям. Действия   с   моими   персональными   данными

включают в себя сбор персональных данных, их накопление,  систематизацию,

хранение в автоматизированной системе обработки информации.  Подтверждаю,

что ознакомлен (а) с положениями  Федерального   закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", а также с моими правами и обязанностями

в этой области. Согласие вступает в силу со дня   его    подписания    на

бессрочный период и не менее чем срок хранения документов,  установленных

архивным законодательством. Согласие может быть отозвано мною   в   любое

время на основании моего письменного заявления.

V _____________________ 2018 г.         V _______________________________

V _____________________

                                                   (подпись)

(расшифровка подписи)

                              Разъяснение

субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить

                       свои персональные данные

                              Уважаемый (ая)

V ______________________________________________________________________!

                 Ф.И.О субъекта персональных данных

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27  июля   2006

года N 152 "О персональных    данных"   (в   ред.   Федерального   закона

от 25.07.2011), а именно со ст. 6 с целью обеспечения   защиты   прав   и

свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том

числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и  семейную

тайну Износковой районной администрации  (исполнительно-распорядительному

органу) муниципального района "Город    Киров    и    Кировский    район"

(юридический адрес: Россия, 249440,    Калужская    область,    г. Киров,

ул. Пролетарская, д. 36) необходимо получить согласие на обработку  Ваших

персональных данных.

     Форма  согласия  устанавливается в п. 4 ст. 9 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152 "О персональных данных" и включает в себя:

     1.  фамилию,  имя,  отчество,  адрес  субъекта  персональных данных,

номер  основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     2.    фамилию,    имя,    отчество,   адрес  представителя  субъекта

персональных  данных,  номер  основного  документа,  удостоверяющего  его

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,  реквизиты  доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия  этого  представителя (при получении согласия от представителя

субъекта персональных данных);

     3.  наименование  или  фамилию,  имя,  отчество  и  адрес оператора,

получающего согласие субъекта персональных данных;

     4. цель обработки персональных данных;

     5.   перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  даётся

согласие субъекта персональных данных;

     6. наименование или фамилию, имя,    отчество    и    адрес    лица,

осуществляющего обработку персональных данных по   поручению   оператора,

если обработка будет поручена такому лицу;

     7. перечень действий с персональными данными, на совершение  которых

даётся согласие, общее описание    используемых    оператором    способов

обработки персональных данных;

     8. срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных

данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено   федеральным

законом;

     9. подпись субъекта персональных данных.

     Ваши персональные   данные    Кировская    районная    администрация

(исполнительно-распорядительный орган) муниципального района "Город Киров

и Кировский район" использует с целью получения уведомления о планируемых

V ______________________________________________________________________.

     Ваши  персональные  данные  используются и передаются в Износковскую

районную       администрацию    (исполнительно-распорядительный    орган)

муниципального   района  "Город  Киров  и  Кировский  район",  Управление

Пенсионного    фонда    России    Кировского   района  Калужской  области

(межрайонное)    и    в  Управление  Федеральной  службы  государственной

регистрации, кадастра и картографии Калужской области.

     Лист  согласия  заполняется  собственноручно  субъектом персональных

данных.

     В    случае    Вашего    отказа   Кировская  районная  администрация

(исполнительно-распорядительный    орган)  муниципального  района  "Город

Киров  и Кировский район" не сможет совершать любые действия, связанные с

обработкой  персональных  данных, в связи с чем Вам может быть отказано в

услугах, требующих такой обработки.

     Разрешение  будет  храниться  в  Износковой  районной  администрации

(исполнительно-распорядительном   органе)  муниципального  района  "Город

Киров  и  Кировский  район" (юридический адрес: Россия, 249440, Калужская

область,  г. Киров,  ул. Пролетарская,  д. 36)  его содержание недоступно

другим,   поэтому  распространяться  оно  будет  только  на  Износковскую

районную  администрацию. Любой другой Оператор персональных данных должен

будет    независимо   получать  от  Вас  разрешение  на  обработку  ваших

персональных данных.

     Принимая  решение,  не  забывайте,  что  в любой момент на основании

того же закона Вы можете изменить своё решение.