Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу

_________________________________________________________________________

паспорт серии ___________, номер ___________, выданный __________________

"__"_____________ _____  года,

_________________________________________________________________________

в соответствии с   Федеральным    законом    от    27.07.2006    N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие   Оператору   персональных   данных:

Износковой    районной   администрации   (исполнительно-распорядительному

органу) муниципального района "Город    Киров    и    Кировский    район"

(юридический адрес: Россия, 249440,    Калужская    область,    г. Киров,

ул. Пролетарская, д. 36) на обработку и  передачу    моих    персональных

данных, а именно:

	Персональные данные	Согласие Х
1	Фамилия, имя, отчество
2	Год, месяц, дата рождения
3	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
4	Пол
5	Контактная информация (номер телефон, e-mail)
6	Адрес регистрации в соответствии с федеральной информационной адресной системой (ФИАС)
7	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания в соответствии с ФИАС
8	Адрес объекта капитального строительства, в отношении которого выдается уведомление
9	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого выдается уведомление

     в    целях:  выдачи  уведомления  о  планируемых  строительстве  или

реконструкции    объекта   индивидуального  жилищного  строительства  или

садового дома.

     Предусматривается  смешанная  обработка  моих  персональных данных -

как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка.

     Мои  персональные  данные:  фамилия,  имя, отчество, номер телефона,

e-mail,    адреса,    кадастровый    номер   земельного  участка,  считаю

относящимися к общедоступным сведениям.

     Действия с моими персональными данными включают    в    себя    сбор

персональных данных, их   накопление,    систематизацию,    хранение    в

автоматизированной системе обработки   информации.    Подтверждаю,    что

ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных", а также с моими правами и обязанностями в   этой

области. Согласие вступает в силу со дня его подписания  на    бессрочный

период и не менее чем срок хранения документов, установленных    архивным

законодательством. Согласие может быть отозвано мною в любое   время   на

основании моего письменного заявления.

V _____________________ 2018 г.         V _______________________________

V _____________________

                                                   (подпись)

(расшифровка подписи)

                                Согласие

            представителя субъекта персональных данных на обработку

                           персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу

_________________________________________________________________________

паспорт серии ___________, номер ___________, выданный __________________

"__"_____________ _____  года,

действующий (ая) ________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006   N 152-ФЗ   (редакция

от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю  согласие   на   обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени,   отчества,   адрес,

               данные документа, удостоверяющего личность

              ____________________________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) _______________________

                          (Ф.И.О. сына, дочери,

                         подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                орган)

в соответствии с   Федеральным    законом    от    27.07.2006    N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие Оператору    персональных    данных:

Износковой  районной    администрации    (исполнительно-распорядительному

органу) муниципального района "Город    Киров    и    Кировский    район"

(юридический адрес: Россия, 249440,    Калужская    область,    г. Киров,

ул. Пролетарская, д. 36) на обработку и    передачу    моих  персональных

данных, а именно:

	Персональные данные	Согласие Х
1	Фамилия, имя, отчество
2	Год, месяц, дата рождения
3	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
4	Пол
5	Контактная информация (номер телефон, e-mail)
6	Адрес регистрации в соответствии с федеральной информационной адресной системой (ФИАС)
7	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания в соответствии с ФИАС
8	Адрес объекта капитального строительства, в отношении которого выдается уведомление
9	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого выдается уведомление

     в    целях:  выдачи  уведомления  о  планируемых  строительстве  или

реконструкции    объекта   индивидуального  жилищного  строительства  или

садового дома.

     Предусматривается  смешанная  обработка  моих  персональных данных -

как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка.

     Мои персональные данные: фамилия, имя, отчество,   номер   телефона,

e-mail, адреса, кадастровый номер земельного участка, считаю относящимися

к общедоступным сведениям. Действия   с   моими   персональными   данными

включают в себя сбор персональных данных, их накопление,  систематизацию,

хранение в автоматизированной системе обработки информации.  Подтверждаю,

что ознакомлен (а) с положениями  Федерального   закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", а также с моими правами и обязанностями

в этой области. Согласие вступает в силу со дня   его    подписания    на

бессрочный период и не менее чем срок хранения документов,  установленных

архивным законодательством. Согласие может быть отозвано мною   в   любое

время на основании моего письменного заявления.

V _____________________ 2018 г.         V _______________________________

V _____________________

                                                   (подпись)

(расшифровка подписи)

                              Разъяснение

субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить

                       свои персональные данные

                              Уважаемый (ая)

V ______________________________________________________________________!

                 Ф.И.О субъекта персональных данных

     В соответствии с требованиями Федерального закона от 27  июля   2006

года N 152 "О персональных    данных"   (в   ред.   Федерального   закона

от 25.07.2011), а именно со ст. 6 с целью обеспечения   защиты   прав   и

свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том

числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и  семейную

тайну Износковой районной администрации  (исполнительно-распорядительному

органу) муниципального района "Город    Киров    и    Кировский    район"

(юридический адрес: Россия, 249440,    Калужская    область,    г. Киров,

ул. Пролетарская, д. 36) необходимо получить согласие на обработку  Ваших

персональных данных.