Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Калужской области
от 05.03.2019 N 84

"Приложение N 1
к Положению об областном
смотре-конкурсе
"Покупаем калужское"

                                 Заявка

                 на участие в областном смотре-конкурсе

                          "Покупаем калужское"

     Прошу включить в   список участников    смотра-конкурса    "Покупаем

калужское".

     Организационно-правовая форма, полное наименование организации   или

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя __________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя организации _________________________

_________________________________________________________________________

Индекс, почтовый адрес организации или индивидуального предпринимателя __

_________________________________________________________________________

(код) __________ тел.*/факс _____________________________________________

e-mail* _________________________________________________________________

ИНН* ______________________ ОГРН* _______________________________________

Товарная группа/наименование товаров

для товаропроизводителей (с приложением копии сертификата соответствия):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Заявленная номинация ____________________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность) _____________________________________

_________________________________________________________________________

(код) ____________ тел./факс ____________________________________________

e-mail _____________________________________________ контактного лица*(1)

Подпись руководителя организации

(индивидуального предпринимателя) _________ М.П. "___" _______ 20 ___ г."

     1) Графы, отмеченные * обязательны для заполнения