Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления управлением по охране
объектов культурного наследия
Калужской области государственной услуги
"Выдача задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации,
регионального значения или выявленного
объекта культурного наследия"

                                           Начальнику управления

                                  по охране объектов культурного наследия

                                             Калужской области

                                  _______________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                             248016, г. Калуга,

от "   "          20 г.                     ул. Пролетарская, 111

     N ________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче задания на проведение работ  по сохранению  объекта  культурного

наследия,  включенного   в   единый   государственный   реестр   объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры)  народов  Российской

Федерации, регионального значения  или  выявленного  объекта  культурного

                              наследия *(1)

Заявитель

                      (наименование юридического лица с   указанием   его

                          организационно-правовой формы; фамилия, имя,

                          отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС *(2)

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

                    (субъект Российской Федерации)

                          (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

      (индекс)                (субъект Российской Федерации)

                         (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: *(3)

факс

Сайт/ Электронная почта:

     Прошу принять решение  о  выдаче  задания  на  проведение  работ  по

сохранению   объекта   культурного   наследия,   включенного   в   единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников  истории

и культуры) народов  Российской  Федерации,  регионального  значения  или

выявленного объекта культурного наследия:

     Наименование  и  категория  историко-культурного  значения   объекта

культурного  наследия,  включенного  в  единый   государственный   реестр

объектов культурного наследия (памятников  истории  и  культуры)  народов

Российской Федерации,  регионального  значения  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия,  включенного в

единый государственный реестр объектов культурного  наследия  (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации, регионального  значения

или выявленного объекта культурного наследия:

                  (субъект Российской Федерации)

                         (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Виды  и  наименования  работ  по  сохранению   объекта   культурного

наследия,  включенного   в   единый   государственный   реестр   объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры)  народов  Российской

Федерации, регионального значения или  выявленного  объекта   культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

     Сведения  о  собственнике  либо  ином  законном   владельце  объекта

культурного  наследия,  включенного  в  единый   государственный   реестр

объектов культурного наследия (памятников  истории  и  культуры)  народов

Российской Федерации,  регионального  значения  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

     Собственник (иной законный владелец):

 (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой

   формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

                    (субъект Российской Федерации)

                          (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения о документах-основаниях возникновения  права  собственности

(законного владения) на объект культурного наследия, включенного в единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников  истории

и культуры) народов  Российской  Федерации,  регионального  значения  или

выявленный объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты:

     Настоящим ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого  решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

     Прошу принятое решение (задание или письмо  об   отказе   в   выдаче

задания на  проведение    работ    по    сохранению    Объекта)    нужное

отметить - "V"):

выдать лично на руки *(4)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего

заявление о выдаче задания

на

л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.*(5)	(Ф.И.О. полностью)