Приложение N 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации (исполнительно-распорядительного
органа) городского поселения "Город
Балабаново" по предоставлению муниципальной
услуги "Признание молодых семей нуждающимися
в улучшении жилищных условий"

                                 Главе Администрации

                                 (исполнительно-распорядительного органа)

                                 городского поселения "Город Балабаново"

                                 ________________________________________

                                 (ФИО)

                                 от

                                 (Фамилия, Имя, Отчество заявителя)

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:_____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел.____________________________________

                                 действующего (ей) по доверенности от ___

                                 ________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _____________серия ______ N __________

выдан "__"_____________ _____ г. ________________________________________

                                               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с   Федеральным   законом    от    27.07.2006   N 152-ФЗ

(редакция   от  03.07.2016)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации    (исполнительно-распорядительному    органу)   городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9а,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества,________________________________________________

_________________________________________________________________________

    для достижения следующих целей:______________________________________

Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,    запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные данные будут ограничено

доступны        руководителям        и      специалистам    Администрации

(исполнительно-распорядительного   органа)  городского  поселения  "Город

Балабаново"   исключительно  в  целях  обработки  персональных  данных  с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"_____________ 20___ г.   ________________   ________________________

          дата                    подпись                Ф.И.О.

Согласие принял (а) "__"___________ 20__ г.  ___________  _______________

                            дата               подпись        Ф.И.О.

                                                            специалиста