Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежемесячной
денежной выплаты при рождении третьего
ребенка или последующих детей до
достижения ребенком возраста трех лет"

                                  В отдел социальной защиты населения

                                  Администрации МР "Спас-Деменский район"

                     ЗАЯВЛЕНИЕ от __________________

 о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка

      и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя)

	Дата рождения
Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу  назначить  мне  в соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

29.06.2012  года  N 301-ОЗ  " О ежемесячной денежной выплате при рождении

третьего  или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет"

ежемесячную  денежную  выплату  в связи  с  рождением ___________________

ребенка

Для  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты   представляю   следующие

документы:

N п/п	Наименование документа
1.	Свидетельства о рождении детей
2.	Паспорта
3.
4.
5.

Сообщаю сведения о доходах членов моей семьи за период с ________________

_____ по _____________________.

Вид дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход
Пенсия
Суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного здоровью
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные  алименты  в

сумме ____________________ руб.,

удерживаемые в пользу ___________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю  согласие  отделу  социальной  защиты населения администрации МР

"Спас-Деменский  район",  расположенному  по  адресу:  Калужская  область

г. Спас-Деменск    ул. Советская,    дом    129,    на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных с целью определения положенных мне

мер  социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную

мной  кредитную  организацию  или  отделение  связи.  Срок обработки моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получения мер

социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены".

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного  представления справок о

доходах членов моей семьи для продления ежемесячной денежной выплаты.

     Обязуюсь  сообщить  в орган социальной защиты населения в 3-месячный

срок  об  изменениях  дохода,  влияющего  на  право получения ежемесячной

денежной  выплаты,  а  также  извещать  в  течение  месяца  о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, в т.ч.:

     помещение детей на полное государственное обеспечение;

     лишение родительских прав;

     выезд на постоянное место жительства за пределы Калужской области.;

Согласна  на   самостоятельное  представление  справок,  необходимых  для

назначения и выплаты пособия.

Прошу  перечислить   причитающуюся   мне   ежемесячную  денежную  выплату

при  рождении  третьего  или  последующих  детей  до  достижения ребенком

возраста трех лет

_________________________________________________________________________

                  (номер счета в кредитной организации)

"____"_______________ 20 года        _______________________________

                                           (подпись заявителя)

Регистрационный номер       от

Специалист: