Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию в городском поселении
город Жуков

                                         В администрацию

                                         городского поселения город Жуков

                                         от _____________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         прожив. ________________________

                                                      (адрес регистрации)

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                         ________________________________

                               Заявление

     Прошу   Вас   выдать   разрешение    на    ввод    в    эксплуатацию

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: Калужская область, город Жуков,  улица/переулок

_________________________________________________________________________

     Для получения муниципальной услуги даю согласие  на  обработку  моих

персональных данных в связи с рассмотрением моего заявления.

"__"____________ 20 __        __________________        /_______________/

                                   подпись          (расшифровка подписи)