Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешений на строительство,
реконструкцию объектов капитального
строительства на территории городского
поселения город Жуков

                                           В администрацию городского

                                             поселения город Жуков

                                       __________________________________

                                                (И.О. Фамилия)

                                       от _______________________________

                                                (ФИО полностью)

                                       __________________________________

                                       прожив.___________________________

                                                  (по месту постоянной

                                                      регистрации)

                                       __________________________________

                                       Тел.______________________________

                                Заявление

     Прошу Вас выдать разрешение на строительство/реконструкцию _________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: Калужская область, город Жуков,  улица/переулок

_________________________________________________________________________

     Для получения муниципальной услуги даю согласие  на  обработку  моих

персональных данных в связи с рассмотрением моего заявления.

"___"______________ 20____        _____________     /___________________/

                                     подпись            Фамилия И.О.