Приложение N 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта
капитального строительства в эксплуатацию"

                                    Руководителю  уполномоченного  органа

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                    зарегистрированного (ой) по

                                    адресу:______________________________

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, _________ серия ______ N _____________

выдан "___" _________ ___ г. ____________________________________________

                                            (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция  от

29.07.2017) "О  персональных  данных"  выражаю  согласие  уполномоченному

органу ________________ адрес __________________________________________,

на  обработку  представленных  персональных   данных:   фамилии,   имени,

отчества,________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием    средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных

     Я согласен (а) с тем,  что  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны руководителям и специалистам уполномоченного органа ____________

____________, адрес _______________________________________ исключительно

в целях обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20__ г. ________________________________________________

        дата                    подпись                  Ф.И.О.

Согласие принял (а) "___"______ 20__ г. _________________________________

                          дата            подпись    Ф.И.О. специалиста