Приложение N 4. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта
капитального строительства в эксплуатацию"

                                     Руководителю  уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     зарегистрированного (ой) по

                                     адресу:_____________________________

                                СОГЛАСИЕ

         представителя субъекта персональных данных на обработку

                           персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ N ______________

выдан "___"____________20__ г. _________________________________________,

                                             (кем выдан)

действующий (ая) ________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                                 подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция  от

29.07.2017)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие  на   обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества  моего (ей)

сына (дочери, подопечного, доверителя) __________________________________

                                       (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного,

                                                  доверителя)

_________________________________________________________________________

            (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                        дата и место его выдачи)

для достижения следующих целей:__________________________________________

     Я  даю  согласие на следующие действия с персональными данными моего

(ей)  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя): с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных*(1).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям    и  специалистам  уполномоченного  органа  _____________,

адрес_____________________  исключительно  в целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной или моим доверителем в письменной форме.

"___"___________ 20__ г. ________________________________________________

         дата                  подпись                  Ф.И.О.

Согласие принял (а) "___"______ 20__ г. _________________________________

                          дата             подпись    Ф.И.О. специалиста