Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной помощи

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание единовременной социальной
помощи супружеским парам в связи с
юбилеями совместной жизни"

                        Начальнику Управления социальной защиты населения

                        Администрации города Обнинска В.А. Жарскому

                        от ______________________________________________

                        и _______________________________________________

                        проживающих по адресу: г. Обнинск, ______________

                        _________________________________________________

                        тел. ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Просим  Вас  рассмотреть  вопрос  о  назначении  нам  единовременной

материальной  помощи  супружеской  паре  накануне  юбилея 50 (55, 60, 65,

70,75) лет совместной жизни.

     Просим перечислить единовременную материальную помощь:

     - в отделение банка на лицевой счет N ______________________________

     -  организацию  федеральной почтовой связи (наименование организации

федеральной почтовой связи)

     на имя _____________________________________________________________

     Даем  свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

наших  персональных  данных с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  наших  персональных  данных истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  нами  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаем,  что  ознакомлены  с  положением  Федерального  закона

N 152-ФЗ от 27.07.2006 г.  "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных нам разъяснены.

"___"_______________ 20____ г.                  _____________________

                                                _____________________

                                                       подписи