Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате социального пособия на погребение за умершего

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального пособия
на погребение в случаях, если умерший
не подлежал обязательному социальному
страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти и не являлся пенсионером,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности"

                             Руководителю   органа   социальной    защиты

                             населения    администрации    муниципального

                             района (городского округа) Калужской области

                             ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                             ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя

                                     проживающего (ей) по адресу):

                             Паспорт: серия ________ N __________________

                             выдан ______________________________________

                                       (дата выдачи и название органа,

                                            выдавшего документ)

                             контактный телефон:_________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить и выплатить  социальное  пособие  на  погребение  за

умершего (ую) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОСЗН), расположенному по адресу:

(адрес  ОСЗН),  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной поддержки в

части выплаты социального пособия на погребение.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

   _______________                              _______________________

       (дата)                                         (подпись)