Приложение 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по предоставлению сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности на территории
муниципального района "Город Киров
и Кировский район"

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, ______________ серия ______ N ________

выдан "____" _____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

(кем выдан)

_________________________________________________________________________

в соответствии с   Федеральным    законом    от    27.07.2006    N 152-ФЗ

(редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие  отделу

архитектуры и градостроительства  Кировской    районной    администрации,

расположенному по адресу: Калужская область, г. Киров,  ул. Пролетарская,

д. 36, на обработку представленных персональных данных: фамилии,   имени,

отчества, адрес, данные документа, удостоверяющего

личность ________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Я даю согласие на следующие   действия   с   персональными   данными:   с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,    изменение),   извлечение,

использование, передачу  (распространение,    предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен (а) с тем,   что   персональные   данные   будут   ограниченно

доступны руководителям и специалистам Кировской  районной   администрации

исключительно в целях обработки персональных   данных    с    соблюдением

законодательства Российской Федерации.

Я информирован (а) о том, что настоящее заявление действует   в   течение

установленного законодательством срока хранения моих персональных  данных

и может быть отозвано мной в письменной форме.

"__" ______ 20 __ г. __________ _________________________________________

      дата             подпись                      Ф.И.О.

Согласие принял (а) "__" ______ 20 __ г. ________ _______________________

                           дата           подпись   Ф.И.О. специалиста