Приложение 6. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений ИСОГД

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по предоставлению сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности на территории
муниципального района "Город Киров
и Кировский район"

                                   Главе Кировской районной администрации

                                   (исполнительно-распорядительный орган)

                    муниципального района "Город Киров и Кировский район"

                                                           И.Н. Феденкову

                                   от ___________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина или наименование

                                               юридического лица)"

                                   ______________________________________

                                  (адрес регистрации или местонахождения)

                                   ______________________________________

                                           (контактный телефон)

                                   действующего по доверенности от ______

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о возврате денежных средств, уплаченных

                    за предоставление сведений ИСОГД

     В связи с __________________________________________________________

                                (указать причину возврата)

_________________________________________________________________________

                прошу возвратить мне денежные средства в сумме

_________________________________________________________________________

                                (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

уплаченных мною за предоставление сведений ИСОГД по счету N _____________

                     от "___" ____________ 20 __ г.

     Денежные средства прошу перечислить    по    следующим    банковским

реквизитам:

_________________________________________________________________________

                          (банковские реквизиты)

     Подпись ___________________________   ______________________________

                    (Ф.И.О.)                     (подпись)

Дата "___" ____________ 20 __ г.