Приложение 4. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по предоставлению сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности на территории
муниципального района "Город Киров
и Кировский район"

                               СОГЛАСИЕ

              представителя субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                         персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, __________ серия _____ N _____________

                    выдан "__" ___________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий (ая) ________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                                 подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция  от

25.07.2011) "О персональных данных" выражаю   согласие    на    обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени,   отчества,   адрес,

данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) _______________________

                                                   (Ф.И.О. сына, дочери,

                                                 подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                  орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Я даю согласие на следующие действия с персональными   данными   моего/ей

сына (дочери, подопечного, доверителя):    с    использованием    средств

автоматизации или без использования таких   средств    с    персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию,   накопление,    хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение,  использование,   передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен (а) с тем, что персональные данные моего (ей)  сына   (дочери,

подопечного, доверителя) будут ограниченно доступны Кировской    районной

администрации, исключительно в целях обработки  персональных   данных   с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

Я информирован (а) о том, что настоящее заявление действует   в   течение

установленного законодательством срока хранения    персональных    данных

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) и может быть   отозвано

мной в письменной форме.

"__" ____________ 20 ___ г. ____________ ________________________________

           дата               подпись                     Ф.И.О.

Согласие принял (а) "__" _______ 20 __ г. ______ ________________________

                                         подпись    Ф.И.О. специалиста