Приложение 4. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по предоставлению сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности на территории
муниципального района "Город Киров
и Кировский район"

                               СОГЛАСИЕ

              представителя субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                         персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, __________ серия _____ N _____________

                    выдан "__" ___________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий (ая) ________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                                 подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция  от

25.07.2011) "О персональных данных" выражаю   согласие    на    обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени,   отчества,   адрес,

данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) _______________________

                                                   (Ф.И.О. сына, дочери,

                                                 подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                  орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Я даю согласие на следующие действия с персональными   данными   моего/ей

сына (дочери, подопечного, доверителя):    с    использованием    средств

автоматизации или без использования таких   средств    с    персональными

данными, включая с