Приложение 2. Специальное разрешение на право производства земляных работ (ордера) (форма)

Приложение 2
к Решению
Козельской городской Думы
от 25.04.2019 N 229

                                  Форма

                         специального разрешения

             на право производства земляных работ (ордера)

Изображение герба

Российская Федерация

Калужская область                Специальное разрешение

Администрация               N ___ от "___" __________ 20__ г.

городского поселения      на право производства земляных работ

"Город Козельск"                        (ордер)

249722, г. Козельск,

Б. Советская, 36.

Тел.: (48442) 2-73-17.

Факс: (48442) 2-71-56

e-mail: k_city@kaluga.ru

N _____ от _____________

     Выдан организации (заказчику) на производство земляных работ _______

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо заказчика за производство работ ______________________

Адрес организации-заказчика _____________________________________________

Подрядная  организация на проведение земляных работ (при наличии договора

на выполнение  работ  по  ремонту  твердого покрытия в месте производства

земляных работ (далее - договор) ________________________________________

Ответственное   лицо   подрядчика   за   производство  работ (при наличии

договора) _______________________________________________________________

Адрес организации-подрядчика (при наличии договора) _____________________

Адрес производства работ ________________________________________________

Вид работ ____________________________________ в соответствии с проектом.

При производстве работ __________________________________________ ОБЯЗАН:

     1.  Все  работы,  связанные с прокладкой, переустройством инженерных

сетей,  производить  в строгом соответствии с Правилами благоустройства и

озеленения  территорий  муниципального  образования  городское  поселение

"Город Козельск".

     2.  До  начала  работ  вызвать  на  место разрытия представителей от

организаций, имеющих на балансе подземные коммуникации.

     3.  Перед  началом работ сообщить об этом в администрацию городского

поселения "Город Козельск" "Город Козельск" по тел.: 8 (48442) 2-74-03.

     4.  Особые  отметки. Обеспечить безопасное движение автотранспорта и

пешеходов ______________________________________________________________.

     5. Начало работ с _______ 201__ г. Окончание работ ________ 201__ г.

с восстановлением места разрытия в первоначальном виде.

-------------------------------------------------------------------------

                Оборотная сторона специального разрешения

-------------------------------------------------------------------------

     6. При производстве  работ  с  нарушением твердого покрытия обратную

засыпку проводить песком на всю глубину траншеи _____, щебнем _______ см,

асфальтом ________ см.

     7. Разрытие под твердым покрытием принял ________________ 201____ г.

Подпись _____________, фамилия, инициалы ________________________________

     8. Восстановленное место разрытия в первоначальном виде принял

______________________________________________________________ 201____ г.

Подпись __________