Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты

Приложение N 1
к порядку
назначения, выплаты и перерасчета,
индексации, приостановления и
возобновления ежемесячной социальной
выплаты лицам, замещавшим должности
муниципальной службы в органах
местного самоуправления муниципального
образования сельского
поселения "Поселок Детчино"

                        _________________________________________________

                          (наименование должности, инициалы и фамилия

                                    председателя комиссии)

                        от ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                                        (должность заявителя)

                               Домашний адрес:___________________________

                               __________________________________________

                               Телефон:__________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне

     ежемесячную    социальную    выплату)   в  соответствии  с  Решением

поселкового  Собрания  СП  "Поселок  Детчино" "Об утверждении Положения о

дополнительных    социальных    гарантиях   лицам,  замещавшим  должности

муниципальной  службы  в  органах  местного самоуправления муниципального

образования сельского поселения "Поселок Детчино".

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     копию документа, удостоверяющего личность;

     справку    о  среднемесячном  денежном  содержании  по  замещавшейся

должности муниципальной службы;

     копию трудовой книжки ;

     копию  правового  акта  об  освобождении  от должности муниципальной

службы;

     копию     пенсионного    удостоверения    либо    справку    органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии;

     копию  военного  билета  или справку военного комиссариата (для лиц,

проходивших военную службу);

     копию  справки  медико-социальной  экспертизы,  выданную федеральным

учреждением  медико-социальной экспертизы (для лиц, признанных инвалидами

в  период  замещения  муниципальной  должности  или  в  период  замещения

должности муниципальной службы);

     копии  иных  документов,  подтверждающих  стаж муниципальной службы,

дающий право на ежемесячную социальную выплату.

     Ежемесячную  социальную  выплату  прошу  перечислять  на мой лицевой

счет,    открытый   в  кредитной  организации  N  ____________________  в

________________________________________________________________________.

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь  извещать комиссию о наступлении обстоятельств, влекущих за

собой  прекращение  (приостановление)  ежемесячной социальной выплаты, не

позднее чем в пятидневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

     Даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,       уточнение    (обновление,    изменение)    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью назначения положенной мне ежемесячной

социальной  выплаты  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной

кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

     Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" _________________ г.         ______________________

                                      (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано:_________________________________________

                                   (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                  должность работника, уполномоченного

                                        регистрировать заявления)