Приложение N 4. Заявление о перечислении субсидии на уплату страховых премий на расчетный счет страховой организации

Приложение N 4
к приказу
министерства
сельского хозяйства
Калужской области
от 16.05.2019 г. N 136

                                             Министру сельского хозяйства

                                             Калужской области

                                             ____________________________

                                Заявление

            о перечислении субсидии на уплату страховых премий

                  на расчетный счет страховой организации

            __________________________________________________

                         (наименование получателя)

     Прошу предоставить субсидии на уплату страховой премии  по  договору

сельскохозяйственного страхования от _______________ N _________________.

     Перечисление  субсидий  осуществить  на  расчетный   счет  страховой

организации по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

                   (наименование страховой организации)

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Адрес страховой организации _____________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитного учреждения)

БИК _____________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Получатель субсидии

_______________________ _________________ _______________________________

      (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)