Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или нежилого помещения
в жилое помещение"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ

                     В НЕЖИЛОЕ (ЖИЛОЕ) ПОМЕЩЕНИЕ

от

_________________________________________________________________________

              (собственник жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________________

    либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого)

_________________________________________________________________________

          помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей

_________________________________________________________________________

         собственности двух и более лиц в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

      из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

________________________________________________________________________.

           порядке представлять интересы других собственников)

     Примечание.

     Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,   реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда   выдан),

место жительства, номер телефона; для  представителя   физического   лица

указываются:  фамилия,    имя,    отчество    представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер   телефона,

фамилия, имя, отчество лица,  уполномоченного    представлять    интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

полномочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):

_________________________________________________________________________

        (нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,

_________________________________________________________________________

     муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом,

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

________________________________________________________________________.

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (перевод жилого помещения в нежилое помещение,

                   перевод нежилого помещения в жилое

________________________________________________________________________,

     помещение с переустройством (перепланировкой) - нужное указать

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки переводимого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________

20 __ г. по "___" ____________ 20 __ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с 8.00 до 20.00 часов

в рабочие дни. Обязуюсь: осуществить   ремонтно-строительные   работы   в

соответствии с проектом (проектной документацией) переустройства  и (или)

перепланировки переводимого помещения;  обеспечить   свободный   доступ к

месту проведения ремонтно-строительных работ уполномоченных   должностных

лиц администрации, межведомственной комиссии городского    поселения   по

использованию жилищного фонда для проверки хода работ; осуществить работы

в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима  производства

ремонтно-строительных работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)

_________________________________________________________________________

     2)

_________________________________________________________________________

     3)

_________________________________________________________________________

     4)

_________________________________________________________________________

     5)

_________________________________________________________________________

     6)

_________________________________________________________________________

     Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _________ 20 ___ г. ___________________ ___________________________

         (дата)           (подпись заявителя)     (Ф.И.О. заявителя)

     Документы представлены на приеме

     "___" ____________ 20 ___ г.

     Входящий номер регистрации заявления ______________________________.

     Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 20 __ г.

N ____.

     Расписку получил "____" ___________ 20 _____ г.

     ____________________________.

     (подпись и Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. должностного лица,

________________________________________________________________________.

                   принявшего заявление) (подпись)