Приложение N 2. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                                   Главе Кировской районной администрации

                                                    муниципального района

                                          "Город Киров и Кировский район"

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по

                               адресу:

                               __________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

     Я _________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность,____________ серия ______ N ___________

выдан "___"___________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"    выражаю    согласие    отделу   архитектуры  и

градостроительства  Кировской  районной  администрации, расположенному по

адресу:  г. Киров,  ул. Пролетарская,  36,  на  обработку  представленных

персональных  данных:  фамилии, имени, отчества, адрес, данные документа,

удостоверяющего личность ________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что персональные данные будут ограниченно

доступны    руководителям    и    специалистам    отдела   архитектуры  и

градостроительства   Кировской  районной  администрации  исключительно  в

целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_____"___________ 20____ г.     ______________   _______________________

 дата                               подпись               Ф.И.О.

                                   Главе Кировской районной администрации

                                                    муниципального района

                                          "Город Киров и Кировский район"

                                  _______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                  зарегистрированного по

                                  адресу:________________________________

                                  _______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

        субъекта представителя персональных данных на обработку

                           персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                            персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, __________ серия ______ N ____________

выдан "___"___________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая)_________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"  выражаю  согласие  на  обработку  представленных

персональных  данных:  фамилии, имени, отчества, адрес, данные документа,

удостоверяющего личность

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя)________________________

                                                   (Ф.И.О., адрес сына,

                                                   дочери, подопечного,

                                                       доверителя)

_________________________________________________________________________

           (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                     дата выдачи и выдавший орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам  отдела  архитектуры  и градостроительства

Кировской  районной  администрации,  расположенного  по адресу: г. Киров,

ул. Пролетарская,  д. 36,  исключительно  в  целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего  (ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"_____"___________ 20____ г.    _______________       _________________

 дата                               подпись