Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как участнику боевых действий

Приложение N 2
к регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц
в соответствии с законодательством
Калужской области"

                                   Руководителю органа социальной защиты

                                   населения администрации муниципального

                                   района (городского округа)

                                   Калужской области

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя

                                                    ОСЗН)

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                   проживающего (ей) по адресу):

                                   Паспорт: серия ___________ N _________

                                   выдан ________________________________

                                          (дата выдачи и название органа,

                                                выдавшего документ)

                                   контактный телефон: __________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  назначении и выплате ежемесячной

доплаты    к  пенсии  в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от

22.10.2001  N 68-ОЗ  "О  социальной поддержке участников боевых действий,

ставших    инвалидами    в  результате  ранения,  контузии,  заболеваний,

полученных  при  исполнении  государственных  обязанностей  в  Республике

Афганистан,  Чеченской  Республике  и  Республике Дагестан" как участнику

боевых действий в _______________________________________________________

инвалиду ___________ группы в результате ________________________________

                                           (указать причину инвалидности)

     Об  изменении  группы  либо  причины  инвалидности,  изменении места

жительства  и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты

к    пенсии,   обязуюсь  сообщить  в  5-дневный  срок  после  наступления

соответствующих обстоятельств.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N ___________

в _______________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты кредитной организации)