Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как инвалиду вследствие военной травмы

Приложение N 3
к регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц
в соответствии с законодательством
Калужской области"

                                   Руководителю органа социальной защиты

                                   населения администрации муниципального

                                   района (городского округа)

                                   Калужской области

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя

                                                    ОСЗН)

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                   проживающего (ей) по адресу):

                                   Паспорт: серия ___________ N _________

                                   выдан ________________________________

                                          (дата выдачи и название органа,

                                                выдавшего документ)

                                   контактный телефон: __________________

                               Заявление

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  Законом  Калужской  области  от 4.11.2002 N 145-ОЗ "О

социальной  поддержке  лиц,  проходивших военную службу, службу в органах

внутренних    дел,  ставших  инвалидами  при  исполнении  государственных

обязанностей" как инвалиду вследствие военной травмы ____________________

_________ группы _______________________________________________________.

                              (указать причину инвалидности)

     Об  изменении  группы  либо  причины  инвалидности,  изменении места

жительства  и других обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты

к  пенсии,  обязуюсь  сообщить  в  5  -  дневный  срок  после наступления

соответствующих обстоятельств.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N ___________

в _______________________________________________________________________

          (наименование   и  реквизиты  кредитной  организации)

или почтовое отделение связи N ___________________)_____________________.

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОМСУ), расположенному по адресу:

(адрес  ОМСУ),  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________                              ________________________

       (дата)                                       (подпись заявителя)