Приложение З. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение З
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

В _______________________________________________________________________

                         (уполномоченный орган)

от ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________________________________________

                        (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

этаж ____________, количество комнат ________________,

номер телефона дом.: ___________________. раб.: ________________________,

площадь жилого помещения _______________ м., собственность _____________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                               Заявление

             на предоставление мер социальной поддержки

           на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                           (примерная форма)

     Прошу предоставить мне меры социальной поддержки  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг.

     Даю свое согласие _________________________________________________,

                                           (ОМСУ)

расположенному по адресу: _______________________ на автоматизированную и

без использования средств автоматизации обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах, в целях определения  объема  положенных  мне  мер  социальной

поддержки и перечисления денежных средств в  указанную   мною   кредитную

организацию или отделение федеральной почтовой связи.

     Срок обработки моих персональных данных   истекает   одновременно  с

окончанием     действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки. Согласие на  обработку

моих персональных данных может быть мною отозвано в   любой   момент   по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права   и   обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия и N
			заявитель

     Меры социальной поддержки перечислять на банковский  счет, отделение

связи:

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в  ОМСУ   по   месту

жительства об изменении места постоянного жительства или состава семьи.

___________________/ _________________________/ "__" ___________ 20 __ г.

(подпись заявителя)          (фамилия)                  (дата)

___________________/ _________________________/ "__" ___________ 20 __ г.

(подпись специалиста)        (фамилия)                  (дата)