Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                       Руководителю _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства _________________________

____________________________ , этаж _________, количество комнат ________

Номер телефона: _________________________________________________________

                               Заявление

  на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива

                            и его доставки

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату  для  приобретения

топлива и его доставки, и перечислять денежные средства

на банковский счет/ отделение связи: ____________________________________

         (ненужное зачеркнуть)       (наименование кредитной организации/

                                               отделения связи)

     Жилое помещение в котором я   зарегистрирован (а)   не   оборудовано

централизованной системой отопления, а также   системами   газового   или

электрического отопления

                     __________________________.

                     (дата и подпись заявителя)

Помещение в котором я зарегистрирован (а) оборудовано:

                /-\

угольным котлом \-/

      /-\

печью \-/

                     __________________________.

                     (дата и подпись заявителя)

     В соответствии с требованиями  Федерального закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я _____________________________________,

паспорт серия _______ N ___________, выданный "____" _________ 20 __ года

________________________________________________________________________,

в целях предоставления мне ежегодной денежной выплаты   для  приобретения

топлива и его доставки

даю согласие на обработку _______________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

моих персональных данных, указанных в документах,  представленных  мною в

соответствии с пунктом 3 Положения о порядке  и  условиях  предоставления

ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива   и   его   доставки,

утверждённого   постановлением   Правительства   Калужской   области   от

28.10.2013 N 575. Согласие даю на   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,   изменение),     использование   и

предоставление в указанную мной кредитную   организацию   или   отделение

связи, а так же  на   обезличивание,   блокирование,   уничтожение   моих

персональных данных.

Данное согласие действует на период предоставления мне ежегодной денежной

выплаты

________________________________________________________________________,

                  (наименование уполномоченного органа)

а в части хранения персональных данных так же в течение  пяти  лет  после

снятия меня с учёта. Данное согласие может быть мною отозвано  письменным

заявлением.

______________________/__________________ "___" ________________ 20 __ г.

      (подпись)            (фамилия)                 (дата)

______________________/__________________ "___" ________________ 20 __ г.

(подпись специалиста)      (фамилия)                 (дата)