Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение N 2
к Регламенту предоставления
государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия родителям и вдовам военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел и
органов уголовно-исполнительной системы
Министерства юстиции Российской Федерации,
погибших при исполнении государственных
обязанностей на территории Афганистана
и Северо-Кавказского региона, а также
военнослужащих, проходивших военную
службу по призыву, погибших при исполнении
обязанностей военной службы"

                             Руководителю органа социальной защиты

                             населения администрации муниципального

                             района (городского округа) Калужской области

                             ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                             ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    проживающего (ей) по адресу):

                             Паспорт: серия _______ N ___________________

                             выдан ______________________________________

                                      (дата выдачи и название органа,

                                             выдавшего документ)

                             контактный телефон: ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ежемесячное  пособие   в   соответствии   с  Законом

Калужской области от 26 июня 2003   N 222-ОЗ   "О   ежемесячном   пособии

родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних   дел и

органов уголовно-исполнительной системы Министерства  юстиции  Российской

Федерации, погибших при  исполнении   государственных   обязанностей   на

территории    Афганистана   и   Северо-Кавказского   региона,   а   также

военнослужащих, проходивших военную службу по   призыву,   погибших   при

исполнении обязанностей военной службы"

как _____________________________________________________________________

                    (отцу, матери, вдове - нужное указать)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество погибшего)

     Пособие прошу перечислять на мой лицевой счет N ______ в ___________

                         (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОМСУ), расположенному по адресу:

(адрес  ОМСУ),  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок обработки моих персональных  данных   истекает   одновременно с

окончанием     действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с  положением Федерального Закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных   данных",   права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________                              ______________________

        (дата)                                           (подпись)