Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Калужской области" по номинациям "Лучший универсальный специалист МФЦ", "Лучший универсальный специалист ТОСП"

Приложение N 1
к Положению
об областном ежегодном конкурсе
"Лучший многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг Калужской области",
утвержденному приказом министерства
цифрового развития Калужской области
от 13 мая 2019 г. N 64

                                 Заявка

                          на участие в конкурсе

            "Лучший многофункциональный центр предоставления

        государственных и муниципальных услуг Калужской области"

           по номинациям "Лучший универсальный специалист МФЦ",

                  "Лучший универсальный специалист ТОСП"

Ф.И.О. участника конкурса _______________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

    I. Характеристика МФЦ, от которого представлен участник конкурса

1	Наименование МФЦ	____________________________________________
2	Адрес МФЦ	____________________________________________
3	Дата открытия МФЦ	____________________________________________
4	Руководитель МФЦ	____________________________________________
5	Количество действующих окон	____________________________________________

                 II. Информация об участнике конкурса

1	Число, месяц, год рождения	____________________________________________
2	Образование (высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, иное - указать) и специальность по диплому	____________________________________________
3	Стаж работы на занимаемой должности	____________________________________________
4	Прохождение курсов подготовки/переподготовки (при наличии)	____________________________________________
5	Контактная информация участника конкурса (указать номер телефона и адрес электронной почты)	____________________________________________
6	Иная информация (по усмотрению участника конкурса)	____________________________________________

       III. Показатели оценки уровня квалификации специалиста МФЦ

1	Количество консультаций, проведенных специалистом МФЦ (ед.)	____________________________________________
2	Количество обработанных заявлений (сформированных пакетов дел) (ед.)	____________________________________________
	Количество благодарностей заявителей за работу конкретного специалиста (приложить подтверждение (шт.))	____________________________________________

"____" _________ ____________________________/___________________________

      (дата)     (подпись участника конкурса)   (расшифровка подписи)

Заявка принята "_____" ______________ 20__ г.

Присвоен регистрационный номер ___________

___________________________/_____________________

(подпись принимающего лица) (расшифровка подписи)