Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады)" на территории муниципального
района "Малоярославецкий район"

                                           от ___________________________

                                                         (ФИО)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           Удостоверение личности:

                                           паспорт серия_____ N _________

                                           ______________________________

                                                (когда и кем выдан)

                                Заявление

              о согласии на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным законом   от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" настоящим заявлением я, ____________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

своей   волей   и   в   своем   интересе  даю  согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

родителем/законным представителем, которого я являюсь.

     Персональные  данные  предоставляю  для  обработки в государственных

информационных    системах    "Калужский    региональный  сегмент  единой

федеральной  межведомственной  системы  учета  контингента обучающихся по

основным  образовательным программам и дополнительным общеобразовательным

программам", "Сетевой город. Образование" в целях:

     1)  приема  заявления,  постановки  на  учет  и  зачисления  детей в

образовательные    организации,    реализующие  основную  образовательную

программу дошкольного образования (детские сады);

     2)  исполнения  обязанностей,  вытекающих из требований Федерального

закона    РФ    от  29.12.2012  N 273-ФЗ  "Об  образовании  в  Российской

Федерации",  ФЗ  от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг";

     3)  ведения  единой  системы  учета  детей,  подлежащих  обучению по

образовательным программам дошкольного образования;

     4)    ведения    единой    базы  данных  дошкольных  образовательных

организаций;

     5)  автоматизации процессов сбора, хранения и анализа статистической

информации (посещаемость, движение обучающихся и др.).

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  запись,  систематизация,  накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,    использование,

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных,

предоставление, в том числе передача третьим лицам:

     -  органам  местного  самоуправления,  осуществляющим  управление  в

сфере образования;

     - ГБУ КО "Агентство информационных технологий Калужской области";

     - министерству образования и науки Калужской области;

     - Министерству образования и науки Российской Федерации;

     - Министерству связи и массовых коммуникаций Российской Федерации.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом; при

участии и при непосредственном участии человека.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

Данные ребенка	Данные заявителя (родителя/законного представителя)
1. Фамилия	1. Фамилия
2. Имя	2. Имя
3. Отчество	3. Отчество
4. Дата рождения	4. Дата рождения
5. Пол	5. Пол
6. Гражданство	6. Гражданство
7. Место рождения	7. СНИЛС
8. Адрес регистрации по месту жительства	8. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия и номер, дата и место выдачи, кем выдан)
9. Адрес регистрации по месту пребывания
10. Адрес фактического места жительства	9. Контактная информация (телефон, e-mail)
11. Реквизиты свидетельства о рождении (серия и номер, дата и место выдачи, кем выдано)	10. Тип заявителя
12. СНИЛС	11. Документ, удостоверяющий положение законного представителя по отношению к ребенку
13. Группа здоровья
14. Инвалидность (группа, срок действия группы, отдельные категории инвалидности)
15. Наличие потребностей в длительном лечении
16. Наличие потребностей в адаптированной программе обучения

     Срок,  в  течение  которого  действует  согласие:  с даты подписания

настоящего  заявления  до  достижения  цели обработки персональных данных

или до момента утраты необходимости в их достижении.

     Я  ознакомлен  (а),  что настоящее согласие может быть отозвано мной

путем  подачи  в  образовательную  организацию  письменного  заявления об

отзыве согласия.

________________                          _______________________________

     (дата)                                          (подпись)