Приложение. Заявление о предоставлении социальной помощи

Приложение
к Положению
о порядке выплаты социальной
помощи супружеским парам, состоящим
в зарегистрированном браке и проживающим
на территории муниципального района
"Перемышльский район", в связи с
юбилеями совместной жизни.

                                          Заведующей отделом

                                          социальной защиты населения

                                          Самсоновой Л.Д.

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          адрес:_________________________

                                          _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  и  выплатить социальную помощь супружеским парам в

связи  с  "золотой" свадьбой согласно постановления Губернатора Калужской

области        от        04.03.2008 г.        N 60       на    л/с    или

ОПС _____________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получение мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

     В  случае выявления сведений, влияющих на право получения социальной

помощи  супружеским  парам  в  связи с юбилеем совместной жизни, обязуюсь

восстановить незаконно выплаченные мне средства.

"_____" _______________ 20_ г.    ___________________________________

                                         (подпись заявителя)