Приложение 2. Заявка на получение лицензии на право пользования недрами для добычи подземных вод для целей хозяйственно-бытового водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

"Приложение 2
к Закону
Калужской области
от 30 мая 2005 г. N 76-ОЗ

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                 ЗАЯВКА

                          на получение лицензии

           на право пользования недрами для добычи подземных вод

        для целей хозяйственно-бытового водоснабжения садоводческих

             некоммерческих товариществ и (или) огороднических

                        некоммерческих товариществ

     1. Заявитель _______________________________________________________

     2. Код ОКПО и реквизиты государственной регистрации ________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовый адрес:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон:_______________________, телефакс:_______________________________

     4. Данные о руководителе или представителе заявителя _______________

_________________________________________________________________________

     5.  Прошу  предоставить  право  пользования  участком  недр местного

значения    для   добычи  подземных  вод  с  целью  хозяйственно-бытового

водоснабжения

_________________________________________________________________________

      (местоположение участка, потребность в воде, /сут, /год)

     6. Перечень прилагаемых документов _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата

М.П.                                             Подпись ________________