Приложение N 3. Отчет об использовании муниципальной преференции, предоставленной путем передачи средств бюджета муниципального района "Хвастовичский район" в целях охраны здоровья граждан

Приложение N 3
к Порядку
принятия и рассмотрения заявок на
предоставление муниципальных
преференций в целях охраны
здоровья граждан

                              ФОРМА ОТЧЕТА

               об использовании муниципальной преференции

                                       В Районное Собрание муниципального

                                             района "Хвастовичский район"

Место штампа хозяйствующего субъекта (при наличии штампа)

                                 ОТЧЕТ

      об использовании муниципальной преференции, предоставленной

  путем передачи средств бюджета муниципального района "Хвастовичский

                 район" в целях охраны здоровья граждан

________________________________________________________________________,

                        (хозяйствующий субъект)

которому  на   основании   Решения   Районного   Собрания  муниципального

района "Хвастовичский район" от ___________________ N ___________________

                                (реквизиты Решения)

предоставлена    муниципальная   преференция   путем   передачи   средств

бюджета  муниципального  района  "Хвастовичский  район"  в  целях  охраны

здоровья граждан в размере ______________________________________________

                               (размер преференции цифрами (размер

                                      преференции прописью))

(далее    -  преференция)   отчитывается   о   том,   что   использование

преференции по состоянию на _____________________________________________

                                         (отчетная дата)

осуществлено следующим образом:

N п/п	Мера по охране здоровья граждан, на реализацию которой использована преференция	Размер средств преференции, использованных на реализацию меры по охране здоровья граждан (руб.)	Наименование целевого показателя эффективности меры по охране здоровья граждан	Значение фактического показателя (до реализации меры по охране здоровья граждан)	Значение целевого показателя на дату завершения периода реализации меры по охране здоровья граждан

Итого по состоянию на _________________ преференция использована в объеме

                       (отчетная дата)

_____%, что составляет __________________________________________________

                                (сумма цифрами (сумма прописью))

________________________________ _________ ______________________________

 (должность лица, подписывающего (подпись) (фамилия, имя, отчество лица,

отчет (в случае подписания заявки

    руководителем или лицом,

     подписывающего заявку)

     осуществляющим функции

  единоличного исполнительного

   органа юридического лица))

М.п. (при наличии)