Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Порядку
принятия и рассмотрения заявок на
предоставление муниципальных
преференций в целях охраны
здоровья граждан
ФОРМА ЗАЯВКИ
на предоставление муниципальной преференции
В Районное Собрание муниципального
района "Хвастовичский район"
Место штампа хозяйствующего субъекта (при наличии штампа)
ЗАЯВКА
на предоставление муниципальной преференции
путем передачи средств бюджета муниципального района "Хвастовичский
район" в целях охраны здоровья граждан
________________________________________________________________________,
(хозяйствующий субъект, обращающийся за предоставлением муниципальной
преференции, (далее - хозяйствующий субъект) (полное наименование
юридического лица, содержащее указание на организационно-правовую форму;
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,
иного физического лица))
в лице _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, подписывающего заявку от имени
хозяйствующего субъекта, с указанием должности (в случае
подписания заявки руководителем или лицом, осуществляющим функции
единоличного исполнительного органа юридического лица)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия лица,
подписывающего заявку, действовать от имени
хозяйствующего субъекта)
________________________________________________________________________,
(основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН) - для хозяйствующего субъекта, являющегося юридическим лицом;
основной государственный регистрационный номер для индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) - для хозяйствующего субъекта,
являющегося индивидуальным предпринимателем)
________________________________________________________________________,
(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))
осуществляющего деятельность по ________________________________________,
(вид деятельности хозяйствующего субъекта,
для осуществления которой испрашивается
предоставление муниципальной преференции,
с указанием кода по Общероссийскому
классификатору видов экономической
деятельности (ОКВЭД))
находящееся, проживающий (нужное подчеркнуть) по адресу:_________________
_________________________________________________________________________
(местонахождения для хозяйствующего субъекта, являющегося юридическим
лицом, место жительства - для хозяйствующего субъекта - индивидуального
предпринимателя, иного физического лица)
почтовый адрес _________________________________________________________,
(почтовый адрес хозяйствующего субъекта)
просит предоставить _____________________________________________________
(наименование хозяйствующего субъекта)
муниципальную преференцию (далее - преференция) в предусмотренных
пунктом 12 части 1 статьи 19 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ
"О защите конкуренции" целях охраны здоровья граждан путём передачи
средств бюджета муниципального района "Хвастовичский район" в
размере ______________(__________________________________________) рублей
(сумма цифрами) (сумма прописью)
на реализацию следующих мер по охране здоровья граждан:__________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(меры по охране здоровья граждан)
(далее - меры по охране здоровья граждан).
Расчет размера преференции: | |||
Мера по охране здоровья граждан |
Общий размер денежных средств, необходимых для реализации меры по охране здоровья граждан (руб.) |
Доля преференции от общего размера денежных средств, необходимых для реализации меры по охране здоровья граждан (не более 30% значения графы "б") (%) |
Расчет размера преференции (значение графы "б" х значение графы "в") (руб.) |
"а" |
"б" |
"в" |
"г" |
|
|
|
|
Обоснование направленности мер на охрану здоровья граждан _______________
_________________________________________________________________________
Период реализации мер по охране здоровья граждан:_______________________.
Предлагаемая методика оценки эффективности мер по охране здоровья граждан: | ||
Наименование целевого показателя эффективности мер по охране здоровья граждан |
Значение фактического показателя (до реализации мер по охране здоровья граждан) |
Значение целевого показателя на дату завершения периода реализации мер по охране здоровья граждан |
|
Хозяйствующий субъект гарантирует, что меры по охране здоровья
граждан не включены в государственные и муниципальные программы.
Номер контактного телефона (номера контактных телефонов) (при наличии):
фиксированной телефонной связи:_________________________________________,
(номера телефонов хозяйствующего субъекта
с указанием телефонного кода
населённого пункта)
мобильной связи:________________________________________________________.
(номера телефонов хозяйствующего субъекта)
Банковские реквизиты:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(банковские реквизиты хозяйствующего субъекта для перечисления
муниципальной преференции)
Перечень прилагаемых документов _________________________________________
(указываются реквизиты прилагаемых
документов и количество листов в них)
_______________________________ ___________ _____________________________
(должность лица, подписывающего (подпись) (фамилия, имя, отчество лица,
заявку (в случае подписания
заявки руководителем или лицом,
подписывающего заявку)
осуществляющим функции
единоличного исполнительного
органа юридического лица))
М.п. (при наличии)
___________________________
(дата подписания заявки)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.