Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым
домом и жилого дома садовым домом
на территории городского поселения
"Город Кондрово" и сельских
поселений муниципального района
"Дзержинский район"

                                   АКТ

                          обследования помещения

N __________________                                _____________________

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

  (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                   федерального органа

________________________________________________________________________,

      исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер

                            решения о созыве комиссии)

     в составе председателя _____________________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

     и членов комиссии __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

     при участии приглашенных экспертов _________________________________

                                          (Ф.И.О., занимаемая должность

                                                  и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     и приглашенного собственника помещения или  уполномоченного  им лица

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

     произвела обследование помещения по заявлению ______________________

                                                   (реквизиты заявителя:

                                                       Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

      для физического лица, наименование организации и занимаемая

                    должность - для юридического лица)

     и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

                                                            (адрес,

                                                        принадлежность

                                                          помещения,

________________________________________________________________________.

                кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                (кем проведен контроль (испытание), по

                                 каким показателям, какие фактические

                                          значения получены)

________________________________________________________________________.

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

____________________       ______________________________________________

     (подпись)                               (Ф.И.О.)

     Члены межведомственной комиссии:

____________________       ______________________________________________

     (подпись)                               (Ф.И.О.)

____________________       ______________________________________________

     (подпись)                               (Ф.И.О.)

____________________       ______________________________________________

     (подпись)                               (Ф.И.О.)

____________________       ______________________________________________

     (подпись)                               (Ф.И.О.)