Приложение 6. Заявление о выдаче разрешения на погребение на ранее предоставленном месте для захоронения

Приложение 6
к постановлению администрации
МР "Дзержинский район"
от 12 июля 2019 г. N 1038

                            ФОРМА заявления

              о выдаче разрешения на погребение на ранее 

               предоставленном месте  для захоронения

                                 Главе администрации сельского поселения,

                                 на территории которого расположено

                                 кладбище

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                       (степень родства с умершим)

                                 адрес __________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

               о выдаче разрешения на погребение на ранее

                 предоставленном месте для захоронения

Прошу выдать разрешение на погребение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество умершего(ей))

Умершего(ей) "___" ________________ ________ года.

Погребение умершего(ей) ________________________ прошу разрешить на ранее

предоставленном месте для захоронения размером ________________________ м

на кладбище: ____________________________________________________________

На указанном месте захоронения "___" ______________ ______ года участка N

_________________________________________________________________________

                            (дата захоронения)

в могиле N _______ погребен(а) _______________________ умерший(ая) "____"

___________ года, являющийся ____________________.

Ответственным за захоронение является ___________________________________

                                             (степень родства)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Умершего (ей) "_____" ______________ 20 ___ года.

Место для захоронения прошу предоставить на кладбище: ___________________

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

Вид погребения умершего: тело в гробу/урна с прахом.

Дата: __________________ Подпись: __________/___________________________/

                                                    (расшифровка)

Резолюция  органа   местного   самоуправления  сельского   поселения,  на

территории которого расположено кладбище:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: ________________                      Подпись: ____________________