Приложение 3. Заявка на возмещение стоимости путевок на отдых и оздоровление детей

Приложение 3
к Порядку
приобретения, распределения
и предоставления путевок
в организации отдыха и оздоровления
детей в 2016 году, возмещения
части затрат, связанных с оплатой
стоимости путевок, а также оплаты
стоимости набора продуктов
питания в лагеря с дневным
пребыванием на базе образовательных
организаций Тайгинского городского округа

В ________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от _____________________________________________

(наименование юридического лица)

Ф.И.О. ответственного лица______________________

Контактные телефоны ______________________

Дата подачи заявки

Заявка
на возмещение стоимости путевок на отдых и оздоровление детей

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Юридический адрес ________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН ________________________________

КПП_________________________________

ОГРН________________________________

р/с___________________________________

к/с___________________________________

Банк получатель____________________________________________________

БИК _________________________________

Общая численность детей работников юридического лица школьного возраста от 6 до 18 лет _______________________________________________________________(чел.)

просит выделить за счет средств областного бюджета на частичное возмещение стоимости путевок на отдых и оздоровление детей в сумме __________________________________(руб.)

на закупленные путевки, в том числе:

Наименование организации отдыха и оздоровления детей	Количество путевок	Количество дней пребывания по (1) путевке	Сумма к возмещению
Загородные оздоровительные лагеря
Санатории, санаторные оздоровительные лагеря
Итого:

_______________________ _________________ ________________________ (должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________________ ________________________ ________________________

М.П. (подпись) (расшифровка подписи)