Приложение 1. Заявление на предоставлении путевки в 2016 году

Приложение 1
к Порядку
приобретения, распределения
и предоставления путевок
в организации отдыха и оздоровления
детей в 2016 году, возмещения
части затрат, связанных с оплатой
стоимости путевок, а также оплаты
стоимости набора продуктов
питания в лагеря с дневным
пребыванием на базе образовательных
организаций Тайгинского городского округа

Форма заявления

Председателю муниципальной

межведомственной комиссии

Т.В. Новиковой

(Ф.И.О. родителя

(законного представителя) ребенка)

Заявление
на предоставлении путевки в 2016 году

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________________________,

__________________________серия__________________N_____________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________,

выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить путевку моему ребенку _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

в ______________________________________________________________________,

(наименование или тип организации отдыха детей и их оздоровления)

в ____________________________________________________________________

(период отдыха и оздоровления ребенка)

К заявлению прилагаю следующие документы:1.______________________ ___________________ л.

2.______________________ ___________________ л.

3.______________________ ___________________ л.

4.______________________ ___________________ л.

5.______________________ ___________________ л.

______________________ ___________________

(дата) (подпись)

(дата принятия заявления) (подпись специалиста территориального органа, принявшего заявление)